Por: John Jairo
Bohórquez Carrillo
Médico, Magíster
en Administración en Salud
Twitter: @Johnbo100
Don José
Don José tenía
88 años, no iba al médico, hacía todos los mandados de la casa, con caminatas
diarias de hasta 4 km. No se quejaba de nada. Los hijos, asombrados, se
interrogaban: — ¿Cómo es posible que este viejo sea tan irresponsable que nunca
se haya hecho un chequeo médico?—. Le propusieron visitar al médico,
infructuosamente. Él se resistía, y preguntaba: —¿Para qué un chequeo? No lo
necesito. Yo estoy bien—. Pero después de varios meses de ruegos insistentes,
los angustiados hijos lograron persuadirlo y fue a consulta. El médico lo
encontró muy bien.
Era un médico
acucioso. Le dijo: —Usted está, aparentemente, sano, don José. Sin embargo, a
su edad hay que pensar en la próstata. ¡Hay que buscar! Debo hacerle un tacto
rectal—. Encontró crecida la glándula, como la tendría cualquier viejo de su
edad.
Y entonces
decidió ordenarle los exámenes de rigor. "Algo debe haber", dijo.
Efectivamente,
los exámenes salieron "sospechosos", como que sí, como que no.
—Debemos ser precavidos, don José. Lo mejor es sacar la próstata y los
testículos, la buena medicina es preventiva—.
La
prostatectomía se complicó, don José llegó a la unidad de cuidados intensivos y
murió a los 20 días.
Caminaba 4 km diarios,
no se quejaba, comía como un niño, disfrutaba la vida y su pensión, pero...
¡estaba enfermo y no se había dado cuenta! ¡Había que ser prevenidos! ¡Algo
debía tener en la próstata! La medicina lo sabe. Encontraron la enfermedad, se
la sacaron, y le sacaron la vida.
Preguntas: 1.
¿Por qué no dejaron tranquilo a don José? 2. ¿Acaso es cierto aquello de que “No
existe gente sana sino mal estudiada”? 3. ¿Cuántos kilómetros de vida le
quitaron a don José? 4. ¿De qué se trata la medicina, entonces? 5. ¿De qué se
trata la vida?
Don Alberto
Otra historia,
esta vez de atrevida acción médica, es la siguiente, que se resuelve de la
manera más sencilla.
Un empresario de
la ciudad de Medellín, Colombia, consultó al mejor dermatólogo de la ciudad,
luego al mejor del país, y posteriormente a los mejores de los EE. UU., por una
insoportable dermatitis crónica en el pulpejo de su dedo índice derecho.
Múltiples medicamentos, tópicos y orales, sin mejoría. Millones de pesos
invertidos "en medicina". "Para eso tengo dinero",
acostumbraba decir don Alberto.
Hasta que llegó
donde un dermatólogo sencillo, otra vez en Medellín, con el que estableció el
siguiente diálogo, que lo resume todo:
— ¿Hay algún momento en que se le calme esa
dermatitis, don Alberto?
—Sí, señor. Cuando estoy en la finca. Allá no siento
nada.
— ¿Qué hace usted en la ciudad que no hace en la
finca?
—Leer el periódico, doctor.
— ¡Ahí está, don
Alberto! Es la tinta del periódico. Póngase un guante.
Hasta ahí llegó
la dermatitis de don Alberto.
Preguntas: 1.
¿Qué necesitaba el paciente? 2. ¿Por qué los otros médicos "no lo
curaron"? ¡Eran los mejores! 3. ¿De qué se trata la medicina, entonces? 4.
¿“Más industria” es “más salud”? ¿ “Más medicina” es “más salud”? 5. ¿Se
trataba, en este caso, de hablar?
Los dos relatos
demuestran abundancia de medicina y escasez de sentido común. La medicina
parece llegar hasta cierto punto. De ahí para allá, no es medicina, y el médico
y el paciente deben saberlo. Es otra cosa: cultura, historia, miedos,
costumbres, religiosidad, espiritualidad, filosofía, economía, industria,
comercio, marketing…
Quizá con mayor
conciencia de ello el médico haría una mejor gestión de la incertidumbre
(ética, biológica, filosófica, financiera…) inherente al acto médico. No es un
buen manejo de la incertidumbre tratar de llenarse de certidumbres, de una
visión de la ciencia como un conjunto de verdades que sólo precisan ser creídas,
que nunca se cuestionan: una visión totalmente anticientífica de la ciencia.
Hasta ahora, el
médico ha lidiado con la incertidumbre mediante varios mecanismos:
investigación científica, “medicina basada en la evidencia”, Journals, la autoridad de los veteranos,
datos, el aprendizaje de la experiencia propia… Pero… es un pensamiento (y un
comportamiento) muy “religioso” pretender que todo eso va a eliminar o a controlar
la incertidumbre ética, biológica, filosófica, financiera y humana de la
enfermedad.
Muchos médicos
se forman con la exclusiva visión de “prescribir”, y de “prescribir
medicamentos”. Es la formación habitual en las facultades de medicina. Les
resulta casi imposible concebir otra tarea para su misión. Muchos pacientes
conciben su visita al médico con el único propósito de obtener la formulación
de un medicamento o de un procedimiento, no conciben otro papel para el médico.
Son actos en busca de certidumbres.
Don Gøtzsche y don Baselga
Dos hechos de
las últimas semanas demuestran los riesgos que se corren en la práctica médica cuando
la ciencia es asumida como verdad revelada por “autoridades”.
Los sucesos
recientes del esfuerzo colaborativo internacional Cochrane, una red de
investigadores de más de 90 países creada hace 25 años para hacer grandes
revisiones sistemáticas de intervenciones en medicina que aumenten su nivel de
evidencia, revelan que la ciencia misma es un debate, no una verdad axiomática.
Hay debate en la ciencia, es permanente, es una constante, es su misma esencia.
Uno de sus más destacados investigadores, el médico danés Peter Gøtzsche, fue
destituido en septiembre pasado tras cuestionar, con argumentos científicos de
fondo, una revisión sistemática sobre la vacuna contra el Virus del Papiloma
Humano hecha por Cochrane y publicada el pasado mes de mayo, de la que señaló
errores metodológicos graves que ocultan hechos importantes relacionados con la
seguridad y la eficacia de la vacuna. Hasta ese momento, nadie en el mundo de
la ciencia convencional había cuestionado nada relacionado con la famosa
vacuna. Solo había recibido críticas de organizaciones religiosas y movimientos
antivacunas. Y llegó el primer gran científico que lo hizo y fue defenestrado,
el doctor Peter Gøtzsche, autor del libro “Medicamentos que matan y crimen
organizado” (1).
A su vez, Josep
Baselga, un médico oncólogo de origen catalán que trabajaba como director
médico del Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York, y una de las
máximas autoridades mundiales en la investigación terapéutica en cáncer, tuvo
que renunciar a su cargo después de que fuera denunciado por recibir millones
de dólares de la industria farmacéutica, y no declarar ese gigantesco conflicto
de interés en sus publicaciones académicas de “medicina basada en la
evidencia”.
Dados estos
hechos, es inevitable preguntarse: ¿Está la industria definiendo lo que se debe
hacer en medicina, lo que no se debe hacer, lo que se debe investigar, lo que
no se debe investigar, lo que se debe saber y lo que no se debe saber? ¿Desde
cuándo la medicina es un apéndice de la industria? Si así fuera, la medicina
quedaría reducida a un simple instrumento de mercado, donde se confunden
ciencia y publicidad poniéndolas al servicio de algunos emprendedores. Resultaría
entendible con ello la importancia comercial que se le atribuye a una “medicina
basada en la evidencia”, puesto que, en realidad, se trataría más bien de una
“medicina basada en la obediencia”, en la instrucción de la industria, en el marketing, en el complejo médico
industrial mundial.
La producción de
conocimiento ya no es solo un proceso intelectual, como en los viejos tiempos. Ahora
es también un proceso empresarial, financiero, comercial, mediático. Un tercero
está pensando si esa investigación tendrá “utilidad” (léase “utilidad
financiera”), y si no la tiene, la descartará. ¿Hace perder credibilidad este
fenómeno al conocimiento médico nuevo? ¿Más investigación significará más
salud? ¿O más investigación significará más potencial financiero? Quizá así
podamos explicar por qué lo que más se investiga hoy en biomedicina son los
temas relacionados con el cáncer y las enfermedades raras, justo aquellas en
las que el Estado y las familias están más dispuestas a invertir. Hay quien
compre la mercancía final cueste lo que cueste. Se trata de una industrialización
de la investigación biomédica y de una construcción comercial del conocimiento,
de una ciencia atada, de unos científicos dependientes de intereses ajenos a la
medicina. La economía cambió, “La ciencia ya no es lo que era y la medicina no
se ha enterado” (2). Hoy vemos, por tanto, una medicina industrial, una
tecnomedicina, con el enorme potencial de generar rentabilidad en sus
promotores, pero no necesariamente más salud.
¿Qué proporción
de lo que se hace en medicina tiene “evidencia”? Si la práctica médica actual
tuviera un nivel de evidencia suficientemente alto, hasta podríamos pensar que
se trata de una medicina industrial, pero fundamentada. El problema es que eso
no es así, como nos lo recuerda el doctor Vinay Prasad, médico oncólogo,
profesor e investigador de la Universidad de Oregon en los EE. UU.: “El 40 % de
lo que hacemos los médicos es
incorrecto” (3). Uno puede concluir que “El problema de la medicina actual es
que cree tener más evidencia que la que realmente tiene” (4). Por ejemplo, ¿qué
sabe el médico de esa otra dimensión de la enfermedad que es el sufrimiento,
una dimensión no biológica? La medicina debe basarse en la evidencia científica,
pero debe fundamentarse también en la cultura, en las tradiciones y costumbres,
en la emocionalidad del enfermo.
A esa baja
evidencia se le suma el conflicto de interés que podrían tener los médicos. De
alguna manera, muchos de ellos han supuesto que recibir dinero de la industria
es lo mínimo que se puede hacer para compensar la distribución que hacen de los
medicamentos. “¿Cómo es posible que no me paguen comisiones por la distribución
de los fármacos? A cualquier distribuidor le pagan comisiones, ¿por qué no al
médico, que es el principal generador de la alta rotación de los medicamentos?
¿Trabajamos gratis para la industria farmacéutica? ¿Y eso por qué? Nos paga el
empleador, cuando lo tenemos, o los pacientes en la consulta particular. Pero,
¿por qué no paga la industria, si le estamos moviendo sus mercancías?”.
El problema es
que si la industria nos pagara las comisiones por la distribución de sus
productos, ¿qué tipo de medicina sería esa? ¿Una botica? ¿Qué tipo de médico sería
ese? ¿Un boticario?
Escepticemia
El principio activo
más importante de la práctica médica, dadas las actuales circunstancias, es la
escepticemia. Debemos tener cuidado con todas esas viejas tácticas de la
industria farmacéutica para garantizar su mercado: la medicalización, la
exclusividad de la investigación farmacológica, la visita médica, la promoción
de “asociaciones de pacientes” y la utilización de los grandes medios de
comunicación. Desde que el primer gran empresario farmaceuta apareció en escena
en los años cincuenta del siglo pasado aunando medicina y publicidad, el
psiquiatra Arthur Sackler en los EE. UU., la industria aprendió que vender
medicamentos requería victimizar al médico y, a través de él, al paciente.
Historias como
la del OxyContin (Oxicodona), Depakene (Ácido Valproico), Remivox (Lorcainide),
Avandia (Roziglitazone), Vioxx (Rofecoxib), Edronax (Reboxetine), Tamiflu
(Oseltamivir), entre otros, asociados a miles de muertes y múltiples
complicaciones graves en el mundo, no deben ocurrir de nuevo. Si la Food and
Drug Administration (FDA) en los EE. UU. o la European Medicines Agency (EMA)
en Europa no han tenido los suficientes filtros éticos para evitar esos
desastres, el Invima en Colombia sí debería tenerlos. Hoy lo hace, a diferencia
de los viejos tiempos, negando la aprobación de algunos medicamentos que no
cumplen los debidos requerimientos, obligando a eliminar publicidad engañosa en
redes sociales y en TV o en radio o prensa, y enfrentándose incluso a poderosos
periodistas al servicio de la industria con programas de TV de alto rating, como Manuel Teodoro y su Séptimo Día en Caracol TV.
Adicionalmente,
debemos preguntarnos: ¿en realidad se trata de hacer más, inventar más, nuevos
aparatos y nuevos medicamentos? No parece. La pregunta que debería responderse con
urgencia es: ¿Cómo generar más salud con los recursos disponibles? Y al
responderla lo primero que surge no es nueva tecnología, ni nuevos
medicamentos, sino la acción sobre los determinantes de la salud, eso que hace
que estemos sanos o enfermos. La medicina del futuro corre el riesgo de ser una
actividad digital, online,
cibernética, sin relación médico-paciente, y requerirá una alta dosis de
biotecnología para que todo acto médico termine en un medicamento. ¿En qué más
podría terminar? Los fallos regulatorios, los conflictos de interés, la
hechicería técnica y la manipulación deberían alertar al médico y al paciente.
No obstante, miles
de años de evolución de la medicina y miles de modernas evoluciones
tecnológicas despampanantes no pueden hacernos perder de vista el tremendo
embrollo de la medicina. Reconozcámoslo: el conocimiento médico es frágil,
incipiente, incierto, tiene fundamentos débiles… Y eso es bueno. Pero está
manipulado, cooptado. Y eso es malo.
Si hoy no se
puede confiar ni en Cochrane, ¿en quién, entonces? ¿Cómo reducir la “Injusticia
epistémica, testimonial y hermenéutica” (5), como enseña Miranda Fricker, la
injusticia con respecto al saber, el narrar y el interpretar? La iniciativa en
Twitter de #SaludResponsable (@SaludResponsa, “un producto espontáneo, una
emergencia, del interés común de ciudadanos en el tema de la salud”), o el Seminario
Permanente Re-Evolución de la Salud en la ciudad de Medellín, o “Médicos Sin
Marca Colombia” (@MdSinMarca, “Por una práctica médica independiente del marketing farmacéutico”), o “Médicos Sin
Marca Chile” (@MedicosSinMarca, “Iniciativa por un ejercicio clínico
responsable, basado en evidencia y libre de las influencias del marketing y los conflictos de intereses”),
o “NoGracias” de España (@Nogracias_eu, “Por la transparencia y la integridad
en la medicina”)… son herramientas que están ayudando a responder a esa
pregunta, a lograr mayor justicia epistémica, testimonial y hermenéutica. Todas,
iniciativas para aplaudir y difundir.
Don José y don
Alberto recibieron un exceso de medicina por este ejercicio médico desfigurado.
Don José con muy mal resultado, por exceso de la medicina, y don Alberto con un
resultado final excelente por reducción de la medicina. ¿De qué serviría una “alta
evidencia” aplicada al paciente equivocado? Solo demostraría que ese médico es
muy mal filósofo. Los médicos no deberían hacer medicina como si solo existiera
el poder de la evidencia, como si no existiera el poder, porque en verdad es
más evidente la evidencia del poder.
Reguladores,
vigilantes, gestores, industriales, filósofos, economistas, ingenieros, poetas,
historiadores, sociólogos, médicos, pacientes... todos deberíamos estar alerta,
hay muchos y poderosos intereses en juego: al fin y al cabo la salud es un tema
muy importante en la sociedad como para dejarlo únicamente en manos de médicos
e industriales. No vaya a ser que sea más peligroso ir al médico que estar
enfermo porque “¡La enfermedad es el negocio, socio!” (6).
Referencias
1. Gøtzsche, P. (2014).
Medicamentos que matan y crimen
organizado. Barcelona: Editorial Los Libros del Llince.
2. Novoa, A. La
ciencia ya no es lo que era y la medicina no se ha enterado: biotechs, CROs y
ciencia-mercadona. En línea. Recuperado en octubre de 2018 de https://bit.ly/2C4b8qe.
3. Prasad, V. El
40 % de lo que hacemos los médicos es incorrecto. En línea. Recuperado en
octubre de 2018 de https://bit.ly/2RABTYP.
4. Gracia, D.
Medicina basada en la evidencia: aspectos éticos. En línea. Recuperado en
octubre de 2018 de https://bit.ly/2PnyRWn.
5. Fricker, M. (2017).
Injusticia epistémica. El poder y la ética del conocimiento. Barcelona: Herder
Editorial, S.L.
6. Bohórquez, J.
(2018). Los retos de la medicina en nuestros días. Medellín: Editorial CES.
