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ALLÁ DE LA COBERTURA UNIVERSAL: LA IMPORTANCIA DE LA CALIDAD EN SALUD
Javier López Agudelo, Médico,
Magíster en Salud Pública, Especialista en Auditoría en Salud
Twitter: @javierlopez2014
Expresiones
y palabras claves: calidad en salud, cobertura universal,
Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), salud pública, salud responsable.
A principios de septiembre de
2018 se conocieron los informes de dos estudios mundiales sobre la calidad de
los servicios de salud, que si bien procedían de fuentes diferentes, llegaban a
conclusiones preocupantemente similares.
El primero de ellos, publicado
del 5 de septiembre en The Lancet[1]
estimó, a partir del estudio mundial de carga de la enfermedad (2016) las
muertes potencialmente evitables en 137 países catalogados como de bajos y medianos
ingresos. Según este análisis, durante 2016 ocurrieron, en el conjunto de
países estudiados, un total de 15,6 millones de muertes asociadas a 61
condiciones clínicas relacionadas con los Objetivos de Desarrollo Sostenible
(ODS). De estas muertes, un poco más de 7 millones corresponderían a desenlaces
que se podrían prevenir mediante acciones de salud pública; cerca de 5 millones
serían atribuibles a mala calidad de los servicios de salud y 3,6 millones a la
no utilización de los mismos. Las muertes atribuibles a fallas en la calidad de
la atención estarían generando una pérdida cercana a los 224 millones de años
de vida saludable (Avisa) en estos 137 países. En el conjunto de muertes por
mala calidad de la atención, la lista estuvo encabezada por el mal manejo de las
enfermedades cardiovasculares, el trabajo de parto (principalmente muertes
neonatales), las enfermedades infecciosas y los traumatismos, principalmente
los relacionados con accidentes de tránsito.
Para Colombia, este estudio estima, para 2016, un total de 4.625 muertes
prevenibles mediante acciones de salud pública y 33.916 muertes evitables
adicionales, bien por mala calidad de la
atención (22.080) o por la no utilización de los servicios (11.836). Lo
anterior se traduce, para nuestro país, en una tasa de 46 defunciones por mala calidad de la atención por cada 100.000
habitantes que, si bien es mejor a la de algunos vecinos de la región como
Venezuela (80 por 100.000), Bolivia (78 por 100.000), Argentina (67 por
100.000) o México (56 por 100.000), resulta superada por la de países como
Ecuador (40 por 100.000), Costa Rica (26 por 100.000) y Perú (21 por 100.000). La
pérdida en años de vida saludable para Colombia durante 2016, por mala calidad
de la atención, fue estimada en 918.000 Avisa; es decir, casi un millón de años
de vida saludable perdidos por esta causa.
El segundo informe al que me
referiré fue publicado en consenso por las academias de Ciencias, de Ingeniería
y de Medicina de los Estados Unidos[2],
titulado “Cruzando el abismo global de la calidad: cómo mejorar la calidad de
la atención en salud en el mundo (2018)”. Este estudio, difundido en versión
preliminar por la National Academies
Press el pasado 7 de septiembre, sustenta y desarrolla un argumento
fundamental: aunque los ODS establecen el compromiso con la cobertura universal
en salud para el año 2030, aun si este propósito se lograra, millones de
personas tendrían acceso a una atención de tan baja calidad que no solamente
“no les ayudará”, sino que en muchos casos les causará daños.
Entre los problemas de calidad
que explora este estudio se cuentan: fallas de acceso y oportunidad,
deficiencias de pertinencia, tanto por defecto como por exceso y, desde la
perspectiva de la seguridad, resalta la alta incidencia y prevalencia[3]
de eventos adversos[4],
con sus graves consecuencias para la salud y la vida de las personas, además de
la amenaza que representan para la sostenibilidad de los sistemas de salud.
A manera de ejemplos, el informe
presenta datos como los siguientes:
· Más de 830 millones de personas en el mundo, diagnosticadas con enfermedades
no transmisibles, no están recibiendo tratamiento alguno (Fallas de acceso).
· Un estudio realizado en China, India y Kenia encontró que la
adherencia a la evidencia científica para condiciones clínicas como el dolor
precordial, el asma, la diarrea y la tuberculosis variaba entre el 25 y el 50
%. En otras palabras, en el mejor de los casos, los usuarios que necesitaban
atención por una de estas condiciones tenían una probabilidad de recibir los
cuidados requeridos solo en la mitad de los casos (No pertinencia por baja
aplicación de la evidencia científica).
· Cada año se realizan en el mundo más de 6 millones de cesáreas en
exceso sobre las verdaderamente requeridas; es decir, cesáreas no pertinentes.
De ellas, cerca del 50 % se distribuyen en dos grandes países: China y Brasil
(No pertinencia por sobreutilización de las tecnologías en salud).
· En los Estados Unidos, el 30 % de las prescripciones de
antibióticos son innecesarias, con los consecuentes sobrecostos para el sistema
de salud y los graves riesgos que esto genera en materia de resistencia a los
antimicrobianos, lo que ya se ha convertido en un problema de salud pública de
carácter mundial (No pertinencia por sobreutilización de las tecnologías en
salud).
· Durante la atención hospitalaria en los países de bajos y medianos
ingresos, cada año ocurren cerca de 134 millones de eventos adversos, que a la
postre contribuyen con más de 2,5 millones de muertes (Fallas en la seguridad
de la atención).
· Más de 4 millones de muertes evitables cada año son atribuibles al
tratamiento inefectivo de enfermedades no transmisibles (Fallas en la seguridad
de la atención secundarias a fallas de acceso y pertinencia).
· Entre 5,7 y 8,4 millones de muertes ocurridas cada año en los
países de bajos y medianos ingresos se deben a fallas en la calidad de la
atención (resultado global de los problemas de calidad).
La conclusión de ambos estudios
es clara: aun en un escenario de alta cobertura o de cobertura universal de los
servicios de salud, las fallas de calidad de los mismos constituyen una barrera
que impide que los ciudadanos accedan a los beneficios de un cuidado efectivo,
lo cual se traduce en muertes evitables, sufrimiento innecesario y años de vida
saludable perdidos que afectan la productividad y el desarrollo de los países.
Invertir en calidad no es un lujo, es un imperativo ético y técnico que debe
movilizar a los gobiernos y a la ciudadanía.
Para el caso de Colombia, valdría
la pena un llamado a la acción que convoque a la sociedad civil y a las
diferentes instancias del Estado, no solamente al Ministerio de Salud y
Protección Social, para concertar líneas de trabajo que conduzcan a un
mejoramiento real de la calidad de los servicios de salud, centrado en
resultados y con corresponsabilidad; un compromiso de país por una Salud Responsable.
Bogotá, D.C., 15 de septiembre de
2018
[1] Kruk,
M.E. et al. Mortality due to low-quality health systems in the universal health
coverage era: a systematic analysis of amenable deaths in 137 countries. Published
Online September 5, 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31668-4
[2] National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. 2018.
Crossing the global quality chasm: Improving health care worldwide. Washington,
DC: The National Academies Press. Disponible en: https://www.nap.edu/catalog/25152/crossing-the-global-quality-chasm-improving-health-care-worldwide
[3] El
concepto de incidencia hace
referencia al número de eventos nuevos ocurridos durante un periodo
determinado, mientras que la prevalencia
se refiere al número de casos existentes en un mismo momento o durante una
medición concreta.
[4] Se
entiende por evento adverso todo
daño causado al paciente como resultado de la atención en salud, en forma
involuntaria. Cuando este daño es debido a un error del personal de salud, se
habla de evento adverso evitable.
Gracias Javier. Comparto la conclusión de tu escrito: la falta de calidad en servicios de salud no solo genera un número doloroso de muertes evitables, sufrimiento innecesario para pacientes y familiares, y años de vida saludable perdidos que afectan la productividad y el desarrollo de los países. Como nuevo país miembro del OECD, Colombia requiere revisar este tema de manera urgente para mejor los indicadores de calidad de vida de sus ciudadanos.
ResponderBorrarEs cierto apreciada Tata. En Colombia, desde 1994 se ha privilegiado la búsqueda de la cobertura universal (UHC), en ocasiones a expensas de la calidad. Por citar solo una arista del problema: Muchos estudios demuestran que la UPC resulta insuficiente para cubrir los contenidos del plan de salud, pero si esta se aumenta al valor que debería ser, el sistema no tendría recursos suficientes para garantizar la continuidad de muchos afiliados del régimen subsidiado, con lo cual se retrocedería en cobertura. De cierta manera, el Gobierno Nacional tiene un incentivo negativo al momento de incrementar la UPC, y eso termina por afectar la calidad. Si a esto le agregamos las presiones tecnológicas, el problema se complica aún más.
ResponderBorrarInteresante Javier. Relevantes cifras en terminos de resultados y calidad de vida, traspolar este tema al impacto económico a los sistemas de salud por costos de no calidad, el impacto al costo médico de los residuos en salud o de los servicios de extensión en relación no solo a los eventos adversos, muertes, años de vida saludable, y al empeoramiento del estado de salud.
ResponderBorrarEs cierto Eduardo. Y los dos informes incluyen muchísimos datos valiosos que por razones de espacio no fue posible presentar en este breve artículo. Los invito a que durante las próximas semanas revisemos en detalle las 2 fuentes mencionadas (al final del artículo se incluyen los hipervínculos), para que podamos trazar líneas de acción.
BorrarExcelwnte análisis que sin duda señala una prioridad en salud para el nuevo gobierno.
ResponderBorrarSería interesante poder tener un espacio con el Ministro y conocer su opinión con respecto a estos temas. En política pública, el precario equilibrio entre cobertura y calidad suele ser un falso dilema generado por las limitaciones de recursos y las presiones tecnológicas. Mientras tanto, podemos empezar a avanzar hacia las propuestas.
BorrarJavier, sería interesante revisar lo que vienen haciendo las EPS en promoción y prevención de la salud con la UPC asignada para este fin. Mucho hemos hablado de gestión del riesgo y pago por resultados o desenlaces en salud. las leyes 1122 y 1438 lo plantean pero no se ha reglamentado y establecido. Son unos buenos "saludos a la bandera#
ResponderBorrarInteresante planteamiento. En en conjunto de las EPS es posible encontrar algunos modelos avanzados de gestión del riesgo en salud, que incluso trascienden los mínimos normativos. Infortunadamente son pocas las experiencias de esta índole. La mayoría de estas instituciones cumplen o se acercan al cumplimiento de lo obligatorio, y algunas más con profundas deficiencias en el tema. Lo que preocupa más es que el sistema, por sus debilidades en vigilancia y control, permita esta variabilidad.
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